姓名

性别

学号

系别

专业班级

申请退学

原因

学生签字：        年   月   日

家长签字：         年   月   日

班主任

意见

签  字：           年   月   日

系主任

意见

负责人签字：       年   月   日

（公章）

学生处

意见

负责人签字：       年   月   日

（公章）

主管院长

意见

负责人签字：       年   月   日

（公章）